LH540 Esquecimento fatal

A aviação é o meio de transporte mais seguro do mundo por várias razões. Mas se existe uma que pode ser considerada fundamental, é esta: a quantidade e rigidez de suas normas e procedimentos.

Na condução de qualquer meio de transporte, procedimentos normatizados, padronizados, são fundamentais para evitar surpresas, impedir improvisações, coibir adaptações, expor macetes. Esses procedimentos e regras são listados numa seqüência lógica de operação. A isso se dá o nome de listas de cheque ou check-lists.

Nenhuma outra atividade é tão dependente de cheques como a aviação comercial. Uma regra de ouro da aviação é justamente a aderência cega aos inúmeros check-lists obrigatórios durante uma operação. Eles começam horas antes das decolagens, quando tripulantes e passageiros ainda não chegaram ao aeroporto. Eles continuam quando os tripulantes assumem o vôo, antes das portas serem fechadas, antes dos motores girarem, antes do taxi, antes da decolagem. Todos estes ainda no solo.

E, paradoxalmente, é este caudal de procedimentos absolutamente idênticos, repetidos por anos de operação, que muitas vezes pode levar à uma condição natural do cérebro humano: a acomodação. Quando confrontados com procedimentos e impulsos repetititvos, naturalmente o cérebro humano sofre um rebaixamento dos níveis de absorção de informações. Em suma: a atenção é reduzida.

E é justamente para evitar que isto aconteça que os check-lists nas cabines de comando são um trabalho de equipe. Um tripulante "canta" em voz alta os ítens da lista, enquanto os outros conferem. Foi justamente este, um pequeno descuido num check-list corriqueiro, que teria gravíssimas conseqüências para os passageiros de uma das mais seguras empresas aéreas do mundo: a alemã Lufthansa.

Voltamos ao dia 20 de novembro de 1974. A manhã está apenas começando no Aeroporto Jomo Kenyatta International (NBO) em Nairobi, Quênia. Procedente de Frankfurt, o vôo LH 540 pousou no horário previsto. Nairobi é a primeira escala do serviço, que tinha por destinação final Johannesburg, África do Sul.

A tripulação trabalhando no vôo é composta por três profissionais experientes: Comandante Christian Krack, Primeiro-oficial Joachim Schacke e engenheiro de vôo Rudi Hahn. Eles tinha a responsabilidade de pilotar o Boeing 747-130, matriculado D-ABYB. Batizado "Hessen" em homenagem a um dos "landen" (estados) alemães, foi o segundo 747 entregue à companhia. Era um dos maiores motivos de orgulho da frota da Lufthansa, que foi justamente a primeira empresa for a da América do Norte a operar os Boeing 747.

Uma aeronave novíssima, o D-ABYB tinha apenas 4 anos de uso e 16.781 horas voadas. Seus quatro motores Pratt & Whitney JT9D-7 estavam entre os mais potentes em serviço na aviação mundial. A bordo, dos 361 lugares dipsoníveis, menos de 50% estavam efetivamente ocupados. O D-ABYB levava apenas 157 ocupantes, sendo 140 passageiros e 17 tripulantes.

Até então, nenhum 747 havia se envolvido em acidentes fatais. O nível de segurança do majestoso "Jumbo Jet", como era conhecido a época, era perfeito: 273 haviam sido entregues. Até as 07h42 daquela manhã, quando os motores do D-ABYB foram acionados, os 747 transportaram 193 bilhões de passageiros-milhas sem sofrer um único acidente. Um nível de 100% de segurança que beneficiou os 75 milhões de passageiros que até aquele instante haviam tido o privilégio de voar na maior aeronave comercial de todos os tempos.

Mas naquela manhã, a impecável história dos 747 seria marcada para sempre. Os pilotos esquecem de acionar um dos sistemas pneumáticos do D-ABYB. Esse sistema é responseavel pelo acionamento dos slats. Quando acionados, os slats se distendem para a frente e para baixo, criando um perfil que "represa" a camada de ar sob as asas, aumentando enormemente a sustentação das mesmas. São fundamentais nos estágios iniciais e finais de vôo, durante a decolagem e aproximação, quando a velocidade é mais baixa e a necessidade de sustentação é mais crítica. O 747 seria até capaz de voar com slats guardados. Mas precisaria de uma corrida de decolagem muito mais longa para ganhar a velocidade necessária para sair do chão e ganhar altitude com segurança.

Essa gritante falha operacional deveria ter sido detectada pelos tripulantes do 747. Os três tripulantes na cabine de comando não procederam ao check-list conforme prescrito nos manuais de operação. O sistema pneumático desligado passou desapercebido aos três tripulantes. Os 157 ocupantes do Boeing não suspeitavam, naquele instante, que o vôo 540 seria muito curto. Entraremos agora na cabine de comando do 747.

Cap: Comandante Krack
F/O: Primeiro-oficial Schacke
F/O-RDO: transmissão de rádio do primeiro-oficial ao solo
F/E: Engenheiro de vôo Hahn
TWR: Torre de controle do aeroporto de Nairobi

TWR: "Lufthansa 540, torre Nairobi."
F/O-RDO: "540, prossiga."
TWR: "Você pode prosseguir para a cabeceira 06 ou 24, a escolha é sua."
Cap: "Ah, peça a 24, ok?"
F/O-RDO: "Cabeceira 24, por favor."
TWR: " Entendido. Autorizado prosseguir para o ponto de espera da cabeceira 24."
F/O-RDO: " Entendido. Autorizado ponto de espera da 24. Autorizado ingressar na pista?"
TWR: "Lufthansa 540, afirmativo. Você pode ingressar e fazer o backtrack." (taxiar pela própria pista no sentido oposto ao da decolagem)
F/O-RDO: "Entendido, obrigado."
F/O: "Então, os flaps."
Cap: "Sim."
F/O: "Bem, posso ser eu o remador?" (fazer a decolagem)
Cap: "Por favor."

O engenheiro Hahn inicia o checklist.

F/E: "Checklist, freios."
F/O: "Estão checados."
F/E: "Flaps."
Cap: "Dez, dez, verdes."
F/E: "Controles de vôo."
Cap: "Checados."
F/O: "Estão checados."
F/E: "Yaw damper."
Cap: "Checados."
F/E: "Instrumentos de vôo e painéis de avisos."
Cap: "Sem avisos anunciados."
F/O: " Sem avisos anunciados aqui também."
Cap: "Cabine avisada e pronta."
F/E: "Checklist completo."

São exatamente 07h51. A torre de Nairobi chama o 747 com a autorização de sua subida em rota:

TWR: "Lufthansa 540, para autorização."
F/O-RDO: "Prossiga."
TWR: "ATC autoriza Lufthansa 540, Nairobi para (o aeroporto de Johannesburgo) Jan Smuts, aerovia Delta Ambar, transição uno zero. Suba e mantenha nível 350 para o Mike Bravo, subida por instrumentos Mbeya Echo. Autorização válida até 56, hora agora é 51. Coteje."

O primeiro oficial repete a autorização sem errar. Ao mesmo tempo, os últimos ítens do check antes da decolagem são completados, enquanto o 747 lentamente taxia rumo à cabeceira 24.

F/E: "Take-off checklist completo."
F/O: "Okay."

O gigantesco Boeing 747, pesando exatamente 254.576 Kg, chega à cabeceira 24 e executa um giro de 180º. Perfeitamente alinhado com o eixo da pista, os pilotos do 747 têm à sua frente 4.177 metros de concreto e asfalto à disposição para decolar. Na configuração normal de flaps e slats estendidos, seriam mais do que suficientes para permitir uma operação segura.

Mas, com seus slats recolhidos, o 747 nada mais é que um pássaro condenado. Suas asas, desprovidas da sustentação adicional que os slats permitem, não são capazes de sustentar o grande jato para uma decolagem segura. Sobretudo porque o aeroporto está situado a 1.624 m acima do nível médio do mar. O ar rarefeito nessa altitude sustenta muito menos do que a nível do mar. Some-se a isso a temperatura naquele instante (26ºC), outro fator que contribui para diminuir a sustentação. Nairobi é um exemplo típico da combinação mais perigosa para as operações: um aeroporto "Hot & High", situado em lugar de elevada altitude e sujeito a altas temperaturas.

O drama do LH540 entra em sua fase definitiva no momento que o primeiro-oficial Schacke imprime potência aos quatro motores. A aceleração é normal. O 747 troveja pela pista sob o brilhante sol que banha o Quênia. Com pouco mais de 20 segundos, o jato ultrapassa a primeira velocidade de conferência, quando os velocímetros dos dois pilotos são comparados.

F/O: "Oitenta." (80 nós de velocidade)
Cap: "Sim... Confere."

Mais alguns segundos se passam. Para os controladores observando a decolagem do LH540, tudo parece normal. A bordo do 747, a operação também parece ser rotineira. O jumbo acelera normalmente até chegar ao "Point of No Return" como anunciado pelo cmte. Christian Krack.

Cap: "V-1"

A partir desse momento, a decolagem deve prosseguir, mesmo em caso de perda de um ou mais motores. Depois de ultrapassar a V-1, a aeronave tem de prosseguir na decolagem. Mesmo que sofra pane num dos motores, o procedimento é um só: prosseguir na decolagem. Isso se deve ao fato de que a aeronave já não tem mais condições de abortar a decolagem com segurança na pista. Por isso mesmo a V-1 também é conhecida como "Point of No Return".

Mas o problema que logo ameaçaria o D-ABYB não era falta de potência. Era falta de sustentação, uma condição que só seria percebida no instante em o jato tentasse sair do solo. E isso aconteceria dois segundos depois, por volta das 07h54.

Cap: "V-R"

O primeiro-oficial puxa o manche para sí, erguendo o nariz do 747. O jato, com quase 100 toneladas a menos que seu peso máximo de decolagem, obedece docilmente. No entanto, tão logo o nariz é erguido, com o ângulo de ataque pronunciado, as asas do 747 entram numa condição aerodinâmica conhecida como pré-estol. A estrutura do 747 começa a trepidar violentamente, condição instantaneamente percebida pelo comandante Krack.

Cap: "Atenção! Vibração..."
F/E: "Aqui está tudo normal."
Cap: "Vibração!"

O primeiro-oficial Schacke observa os parâmetros de motor e constata que tudo está normal: as velocidades estão conformes com os cálculos feitos antes da decolagem. Schake parece acreditar que vibração deve ser originária de um problema com uma das rodas. Talvez um pneu estourado ou algo assim. O Boeing 747, desafiando seus limites, sai do chão. Imediatamente após sentir que o 747 deixou o solo, solicita ao comandante que recolha o trem de pouso.

F/O: "Trem em cima!"

Schacke observa as luzes no painel indicarem que os trens estão sendo recolhidos. O 747 trepida violentamente, deixando os três tripulantes surpresos e preocupados. O primeiro-oficial comenta, em voz alta, como se estivesse torcendo para que os segundos necessários para a retração completa dos trens corressem mais rápido.

F/O: "Trem recolhendo!"

Ele sabia que, com os trens guardados, o 747 ficaria mais "liso" aerodinâmicamente e poderia acelerar mais. Schacke sentia que o 747 estava voando com enorme dificuldade, sem ganhar altura normalmente.

F/E: "Parâmetros dos motores normais."

O engenheiro Hahn verifica a potência dos motores: tudo normal. O fato do 747 não ganhar altura é percebido tanto pelos tripulantes como pelos passageiros do 747. O comandante Krack ainda não consegue entender o que acontece ao 747 e se limita a dizer:

Cap: "Entendido!"
F/E: "RPM dos motores também normais."

Nesse exato instante, o 747 atinge 70 metros de altura sobre a pista. Então entra num pré-estol. Apenas segundos depois disso, o sistema de aviso de estol do 747 entra em funcionamento. É o "stick-shaker", que vigorosamante agita a coluna de controle dos dois pilotos, avisando-os de forma inequívoca que a aeronave aproximava-se da velocidade limite, quando as asas simplesmente deixam de sustentar o avião. Alarmado, o engenheiro de vôo Hahn grita:

F/E: "Stick-shaker!"

O primeiro-oficial Schacke mantêm a frieza. Abaixa o nariz do 747, tentando com isso fazer o jato ganhar mais velocidade, e consequentemente, mais sustentação. No entanto, o 747 já não tem mais como trocar altitude por velocidade, pois está baixo demais. O 747 afunda em direção ao solo. Percebendo o inevitável, Schacke pronuncia apenas:

F/O: "Okay, crash!"

Os gravadores a bordo da cabine do comando do 747 registram os alarmes de trem de pouso recolhido soarem a bordo. Para os computadores do 747, a velocidade do jato era insuficiente para a retração dos trens. Eles estavam certos. O 747 não poderia estar mesmo voando. O jumbo perde altitude. Schacke institivamente ergue o nariz, para impedir que a aeronave entre voando no solo. O enorme 747 chega ao seu instante final. A exatos 1.120 metros depois do final da pista, sua cauda toca num descampado. O Boeing inicia uma corrida no solo, que dura apenas alguns segundos. Com mais 114 metros percorridos em solo, o enorme Boeing colide com uma elevação no terreno. O impacto destrói sua estrutura, que começa a se separar em grandes partes. A fuselagem e parte das asas ainda se arrasta mais 340 metros, girando 180º antes de parar por completo.

Os destroços rapidamente são tomados pelas chamas dos tanques de combustível rompidos pela colisão. Quatro comissários e 55 passageiros não conseguem sair a tempo dos destroços e sucumbem ao fogo, fumaça e escoriações provocadas pelo acidente. Acaba de ocorrer o pior desastre envolvendo aeronaves da Lufthansa em todos os tempos.

Nos meses subsequentes, as investigações apontaram duas causas determinantes do desastre. 1- O esquecimento dos tripulantes para acionar o sistema pneumático. 2- A falha em perceber e corrigir este fato durante os check-lists.

Como fatores contribuintes, as autoridades apontaram a necessidade da Boeing incluir alarmes sonoros nos 747 em caso de não acionamento dos slats. A modificação foi cumprida e incorporada em todos os 747. Os alarmes agora soam toda vez que potência de decolagem é aplicada aos motores com os slats recolhidos. Além disso, luzes de advertência de "pressão insuficiente" no sistema pneumático foram adicionadas às cabines de comando dos 747.

Mudanças que transformaram os veneráveis Jumbos nas mais seguras aeronaves da categoria. Melhoramentos que, contudo, chegaram tarde demais para os desafortunados passageiros do Lufthansa 540.

© Gianfranco Beting / 2007