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AV52 Pane seca, pane mental
CRM é a sigla em inglês que define
Cockpit Resource Management. Explicando, é a área de estudos
que examina a interação entre tripulantes técnicos a bordo
das cabines de aeronaves comerciais. Há muito descobriu-se
que uma perfeita integração entre os tripulantes aumenta
dramaticamente a eficiência e segurança das operações. Uma
tripulação que trabalha como um time, na qual a hierarquia
serve para apenas fins práticos, e não para autoritarismo e
intimidação, é infinitamente mais preparada para lidar com
emergências. Ou até para evitar que ações ou procedimentos
incorretos de um dos tripulantes, que colocariam a aeronave
numa situação potencialmente perigosa, catastrófica, seja
evitada. Este Blackbox cobre o trágico fim do vôo Avianca
052, um exemplo perfeito das trágicas conseqüências da falta
de CRM.
A tarde e a noite de 25 de janeiro de 1990 era uma
tempestuosa jornada, típica de inverno no nordeste dos
Estados Unidos. Uma enorme frontal que precedia uma forte
massa de ar polar, cobria boa parte da região. E era
extremamente rigorosa naquele dia, provocando nevascas e
tempestades em várias cidades. Sei disso porque voei
exatamente no meio dessa nefasta frente. Estava a bordo do
vôo Delta 735, um 767-300ER procedente de Atlanta, terceira
aeronave programada para pouso atrás do Avianca 052, no
aeroporto Kennedy, em Nova York.
Também tivemos de aguardar nossa vez para pousar em órbitas,
chacoalhando muito durante a espera. Durante a aproximação
final, o 767 jogava violentamente de um lado para outro,
castigado por rajadas de vento de mais de 40 nós. Numa
delas, cheguei até a bater a cabeça violentamente contra a
parede lateral da cabine, tamanha a severidade a rajada.
Essa tormenta havia provocado um absoluto caos na aviação
comercial, em especial na terminal de Nova York. Vôos foram
cancelados, outros tantos severamente atrasados. Houve até
aqueles que, por falta de condições de visibilidade ou
combustível, tiveram que alternar para outros aeroportos,
como Boston, Washington, Philadelphia ou até mesmo Chicago.
Nessa noite inclemente, aproximava-se da terminal de New
York um veterano Boeing 707-320C, prefixo HK-2016, da
companhia colombiana Avianca. O vôo AV 052 havia partido
naquela tarde de Medellín, feito escala em Bogotá e
prosseguia direto para New York. O vôo chegou à terminal já
com boa parte do combustível consumido, pois teve de
enfrentar fortes ventos de proa por quase toda a viagem.
Suas reservas eram mesmo insuficientes para o pesado tráfego
e para a longa espera que, informado pelo centro de tráfego
de New York, teria de enfrentar. Aguardando sua vez de
pousar em céus congestionadíssimos, a tripulação ficou
impaciente e preocupada, quando recebeu autorização para
circular em órbitas, numa região a sudeste do aeroporto de
JFK.
Mas isso era apenas um dos problemas do AV 052. Naquela
noite, o comandante encarregado do vôo, um veterano da
Avianca com 55 anos de idade, apesar de ser comandante de
vôos internacionais, não falava inglês. Para piorar, sofria
de problemnas auditivos, dois fatores que comprometem
seriamente a segurança nas operações. E que demonstram a
falta de seriedade da empresa na questão de segurança.
O único capaz de entender o idioma de Shakespeare, ainda que
de forma bastante básica, era o co-piloto, justamente por
isso encarregado das comunicações com o solo. Ele, porém,
era bastante mais jovem que o comandante, com apenas 36
anos. Como tal, não ousaria contestar ordens ou dar palpites
na operação da aeronave. O engenheiro de vôo, sentado logo
atrás, embora também não falasse inglês, tinha alguma noção
do idioma, o suficiente para ao menos entender a fraseologia
padrão nas comunicações.
Vamos agora entrar na cabine de comando do 707 justamente
quando o engenheirio de vôo estuda o manual e procedimentios
de emrgência para o caso de pane seca (falta de
combustível).
Usaremos algumas abreviações:
Cap: Comandante
F/O: Primeiro Oficial (co-piloto)
F/E: Engenheiro de vôo
APP: Controle de aproximação de New York
TWR: Torre do aeroporto J. F. Kennedy em New York
F/E: Quando chegarmos a 1.000 libras de combustível em cada
tanque teremos de declarar emergência.
F/O: Sim senhor.
F/E: O manual diz que nos procedimentos de arremetida, a
potência deve ser aplicada com calma, evitando acelerações
bruscas. e manter o nariz com o mínimo de elevação.
Cap: Manter o quê?
F/O: Mínimo, mínimo, manter o nariz com o mínimo de
elevação.
F/E: Acho que vai dar tudo certo.
F/O: E selecionar flaps 25 e manter a V-REF mais 20 nós.
F/E: (lendo o manual de procedimentos) "Retrair o trem de
pouso somente com razão positiva de subida, manter o nariz
mais baixo possível".
Cap: Qual a proa que você tem? Selecione o Kennedy aqui do
meu lado. Já passamos o través do aeroporto?
F/O: Sim, estamos na perna do vento, já passamos o través.
APP: Avianca 052 heavy, curva a esquerda, proa três meia
zero.
F/O: Virando a esquerda, proa três meia zero, Avianca 052
heavy.
Mais alguns minutos se passam, com o comandante dando claros
sinais de tensão. Ele já fala num tom de voz mais elevado,
praticamente grita ordens com os outros tripulantes na
cabine. Um clima de intimidação que impede a cooperação e
coordenação de ações, de tomada de decisões.
APP: Avianca 052 heavy, curva a esquerda, proa três três
zero.
F/O: Esquerda, três três zero, Avianca 052 heavy.
F/E: (novamente lendo o manual de procedimentos) "No caso de
arremetida, o nariz deve permanecer baixo. Caso contrário,
as bombas (alimentadoras de combustível) podem ficar
descobertas e provocar flame-outs." (apagamento dos motores)
Cap: Proa três três zero.
F/O: Três três zero, temos 27. er, 17 milhas para o
aeroporto.
F/E: Ah, ok.
F/O: Isso significa que hoje à noite vamos jantar hamburger.
APP: Avianca 052 heavy, curva à esquerda, proa dois nove
zero.
F/O: Proa dois nove zero, Avianca 052 heavy.
F/O: Selecione dois nove zero, comandante.
APP: Avianca 052 desça e mantenha, ah, 3.000 pés.
F/O: Descerá e manterá 3.000 pés, Avianca 052 heavy.
F/E: Ah, estamos com eles, finalmente. Estão nos vetorando.
F/O: Estão nos encaixando...
Cap: O quê?
F/O: Estão nos acomodando.
F/E: Eles já sabem que estamos em má situação.
F/O: Estão nos dando prioridade. (sic)
APP: Avianca 052 curva a esquerda, proa dois cinco zero,
intercepte o localizador.
F/O: Proa dois cinco zero, Avianca 052 heavy. Quer o ILS,
comandante?
APP: Avianca 052, você está a uno cinco milhas do
localizador externo. Mantenha dois mil pés até estabilizado
no localizador. Autorizados ILS pista 22L.
Cap: Selecione o localizador aqui do meu lado.
F/O: ILS no número 1, cem, dez ponto nove, altímetro dois
mil pés.
Cap: Selecione flaps 14.
F/O: Flaps 14, estamos a 13 milhas do localizador externo.
APP: Avianca 052 heavy, se possível, voe com 160 milhas (de
velocidade).
Cap: Selecione flaps 25.
F/O: Flaps 25, temos tráfego à frente.
Cap: Podemos manter 140 nós com flaps 25. Quantas milhas
mais?
F/O: Sete milhas para o tráfego e 10 milhas para o marcador
externo.
APP: Avianca 052 heavy, contate Torre Kennedy em uno uno
nove decimal uno, bom dia.
F/O: Uno uno nove decimal uno, grato. Torre Kennedy, Avianca
052 estabilizado para 22 esquerda.
TWR: Avianca 052 heavy, número três para pouso, atrás de um
Boeing 727 a nove milhas da final. Você pode aumentar sua
velocidade em mais dez nós?
Cap: Dez nós?
F/O: Ok, mais dez nós.
TWR: Aumente! Aumente!
Cap: O que?
F/O: Aumentando.
F/E: Dez nós a mais.
F/O: Mais dez nózinhos.
Cap: O que? Me fale as coisas mais alto! Não estou escutando
direito.
F/O: Interceptando glideslope.
Cap: Vou aproximar com 140 nós. É essa a velocidade que eles
querem, não?
F/O: Eles querem 150 nós, dez nós a mais.
Cap: Trem baixo!
F/O: Trem baixo e travado.
Cap: Landing Checklist!
A tripulação executa o check pré-pouso. A torre de Kennedy
dá a autorização final para pouso.
TWR: Avianca 052 heavy, livre pouso, vento 190 com vinte
nós.
Cap: Flaps 50. Estamos autorizados para pouso?
F/O: Sim, standby para flap 50.
Cap: Me dê 50!
F/E: Tudo pronto para pouso.
F/O: Estamos abaixo do glideslope!
Cap: Confirme o vento.
TWR: Avianca 052 heavy, pode aumentar sua velocidade em mais
dez nós ou não?
F/O: Sim, vamos aumentar em mais dez nós.
TWR: Ok, obrigado.
Pelos próximos 90 segundos, o vôo 052 permanece na reta
final. O comandante está voando manualmente e luta para
conseguir estabilizar o 707 na rampa de planeio, o
glideslope. A visibilidade, bastante ruim, os ventos fortes
e em rajadas não facilitam a aproximação. De repente, invade
a cabine de comando o som da gravação de alerta do alarme de
proximidade com o solo, o GPWS (Ground Proximity Warning
System). O Boeing está baixo, a apenas 500 pés acima do
solo, e perdendo altitude rápido demais.
GPWS: Whoop! Whoop! Pull up! Pull Up!
F/O: Sink rate! 500 pés!
Cap: Luzes! Cadê as luzes da pista? A pista! Onde está?
GPWS: Glideslope!
F/O: Não estou vendo! Não estou vendo!
Cap: Trem em cima! Me dê o trem em cima! Peça outra
aproximação!
F/O: Torre Kennedy, Avianca 052 heavy arremetendo!
F/E: Devagar com o nariz! Não suba o nariz! Não suba o
nariz!
TWR: Avianca 052 heavy, suba e mantenha 3.000 pés, curva a
esquerda proa uno oito zero.
O comandante volta-se para os outros tripulantes de cabine e
declara o que já é obvio:
Cap: Não temos combustível para outra aproximação!
F/O: Mantenha 2.000 pés, proa uno oito zero.
Cap: Não sei o que aconteceu nesta aproximação. Eu não
encontrei a pista!
F/O: Nem eu.
F/E: Nem eu.
Cap: Declare emergência!
F/O: Avianca 052 heavy, estamos em curva a direita para a
proa 180, e, ah, vamos tentar pousar novamente. Estamos
ficando sem combustível.
TWR: Ok.
Nesse exato instante, o vôo 052 foi condenado ao seu trágico
final. Ao invés de declarar emergência, o co-piloto afirmou
à torre que o vôo 052 "estava ficando sem combustível." Essa
fraseologia, não habitual, não significa um pedido de
emergência. Tivesse o co-piloto, naquele instante, declarado
um Mayday, declarado realmente emergência, a torre de
Kennedy teria dado prioridade imediata de pouso para o
Avianca 052. Esse sério lapso do co-piloto custaria caro
demais.
Cap: O que disse a torre?
F/O: Manter dois mil pés, voar na proa 180 e, disse a ele
que vamos tentar pousar novamente porque estamos sem
combustível.
Cap: Fale para a torre que estamos em emergência. Você
declarou emergência?
F/O: Sim, declarei a eles. (sic)
Claramente amedrontado pelo comportamento irascível ,
ríspido do comandante, o co-piloto mentiu ao seu superior.
Não apenas ele não declarou emergência (consequentemente,
sem receber prioridade para pouso) como então o co-piloto
passou a fornecer uma informação falsa. A torre de Kennedy
transferiu o vôo para o controle de aproximação, que então
iria orientar os procedimentos para uma nova tentativa de
pouso. Estes seriam os últimos minutos do Avianca 052.
APP: Avianca 052 heavy, boa noite. Suba e mantenha 3.000
pés.
Cap: Diga a eles que não temos combustível para subir.
F/O: Avianca 052 heavy, subindo para 3.000 pés e, ah, nós
estamos ficando sem combustível.
APP: Ok, voe proa uno oito zero.
Cap: Você disse a eles que não temos combustível para subir?
F/O: Sim, eu disse. Mas nós temos de manter 3.000 pés e ele
vai nos trazer de volta.
Cap: Ok. APP: Avianca 052 heavy, proa zero sete zero. E, ah,
vou colocar vocês a umas quinze milhas a noroeste e então
trazê-los de volta, assim terão tempo de se preparar para
uma nova aproximação. Está bem assim para o seu combustível?
F/O: A-a-acho que sim, muito obrigado.
Cap: O que ele disse?
F/E: El hombre se callentó! (O homem se esquentou).
F/O: Quinze milhas para o localizador.
Cap: Não, eu vou cortar caminho.
F/O: (Exaltado) Precisamos seguir as instruções para o ILS!
Cap: Para morrer. Não, de jeito nenhum!
Pressionado, o co-piloto chama o controle e pede para cortar
caminho.
F/O: Kennedy, Avianca 052 heavy. Vocês podem nos colocar na
reta final imediatamente?
APP: Avianca 052 heavy, afirmativo. Curva a esquerda, voe
proa zero quatro zero.
O controle vai trazendo o 707 de volta para uma nova
aproximação. As instruções que vem de terra nem sempre são
cumpridas à risca. O co-piloto, claramente nervoso, continua
a interpretar erroneamente as instruções de proas,
velocidades e altitudes, um fato que deixa tanto o
controlador como o comandante exasperados. Mais alguns
minutos se passam nesse confuso ambiente na cabine de
comando do 707.
APP: Avianca 052 heavy, número dois para pouso. TWA 801,
você está a oito milhas atrás de um heavy da Avianca, chame
a torre em uno uno nove decimal uno. E Avianca 052, proa
três três zero.
Nesse exato instante, a situação que era crítica torna-se
realmente dramática. Um dos motores do 707 apaga por falta
de combustível.
F/E: Flame-out! Flame-out no motor quatro!
Cap: Flame-out no motor!
F/E: Flame-out no motor três! Essencial (mínimo de
combustível) no dois e no um!
Cap: (exaltado) Mostre-me a pista!
F/O: Avianca 052 heavy, nós, ah, nós perdemos dois motores,
precisamos de prioridade, por favor?
APP: Avianca 052 heavy, curva a esquerda, voe proa dois
cinco zero.
Nesse instante, fica gravado no microfone de cabine o som
dos motores número 4 e o número 3 desacelerando por falta de
combustível.
F/O: Proa dois cinco zero. Roger.
Cap: Selecione o ILS.
APP: Avianca 052 heavy, você está a 15 milhas do marcador
externo, mantenha dois mil pés até o localizador. Autorizado
para o ILS da pista 22L.
F/O: Roger, Avianca.
Cap: Selecionou o ILS?
F/O: Selecionado no dois.
Nesse momento, os dois motores da asa esquerda se apagam por
falta de combustível. Como a geração de energia elétrica é
feita pelos geradores alimentados pelos motores dessa asa, o
707 perde todos os comandos e se transforma num enorme,
silencioso e impotente planador, voando baixo por sobre os
subúrbios de New Jersey.
Sem geração de energia, restam apenas as luzes de emergência
na cabine de comando. Perdendo altitude e velocidade
rapidamente, com poucos controles que ainda podem ser
operados, os três tripulantes estão impotentes, amarrados a
seus assentos, vendo a aproximação cada vez mais rápida do
solo.
Os outros 164 ocupantes do vôo 052 nada sabem sobre o
destino que lhes espera. Os tripulantes de cabine não
alertam os passageiros sobre um pouso forçado. O Boeing vai
perdendo altura e velocidade, até o momento em que não mais
consegue sustentar-se no ar. Numa reação instintiva, o
comandante do vôo 052 puxa cada vez mais o nariz do Boeing
para cima, como se tentasse mantê-lo pendurado no ar.
O Boeing estola, pára de voar. O agora silencioso
quadrimotor despenca do céu escuro e chuvoso com grande
aceleração vertical e praticamente nenhuma aceleração
horizontal. Literalmente, cai como um tijolo, como um
pássaro abatido pela incompetência de sua tripulação. São
exatamente 21h35. É o fim do vôo 052.
O enorme Boeing 707 cai por entre casas no subúrbio de Cove
Neck, uma região de residências de alto padrão. Para azar de
seus ocupantes, o Boeing bate exatamente sobre uma ravina. A
parte dianteira da fuselagem e a traseira batem contra o
início e o fim da elevação, fraturando-se com grande
intensidade e matando instantaneamente todos os ocupantes
dessas duas áreas. Os três tripulantes técnicos, cinco dos
seis comissários, a maioria dos passageiros da primeira
classe e das últimas fileiras de assentos da classe
econômica morrem numa fração de segundos.
O nariz e acabine de comando demolida do Boeing páram a
apenas 5 metros de uma casa, e a 200m da casa do pai do
tenista norte-americano Joe McEnroe, mas ninguém no solo é
atingido pelos destroços. Como não havia mais combustível
nos tanques, não há fogo, apenas alguns curto-circuitos
provocados pela fiação exposta no severo impacto.
A chuva gelada cai sobre as ferragens do 707. Na escuridão,
escutam-se apenas os gritos desesperados dos sobreviventes.
Famílias inteiras, que haviam retornado à Colombia para as
festas de fim de ano, gritam por socorro ou choram por seus
mortos e feridos. Em menos de 20 minutos, chegam os
primeiros paramédicos e socorristas, alertados pelos
moradores locais. Há muita gente presa na cabine de
passageiros. O trabalho de resgate dura toda a noite e boa
parte da madrugada. Ao final, dos 164 ocupantes, oito
tripulantes e 73 passageiros estão mortos, 82 passageiros
estão seriamente feridos e apenas três escapam com
ferimentos leves.
É quase meia noite. Chego ao meu quarto de hotel em
Manhattan e ligo a televisão. A primeira cena que vejo é a
cauda vermelha do 707, aparentemente intacta, com as enormes
letras que formam o nome da empresa, brilhando em meio a
troncos de árvores. Repórteres e paramédicos, equipes de
resgate e curiosos aglomeram-se no local. O vôo Avianca 052,
voando algumas milhas à frente do 767 que me trouxe com
segurança à New York, termina numa estúpida, desnecessária
tragédia. Uma pane seca provocada por uma pane mental
coletiva.
Gianfranco Beting